En España se calcula que hay unos 14.000 casos de demencia presenil y, de estos, la causa mayoritaria es el Alzheimer
La prevalencia del Alzheimer se dobla cada 5 años a partir de los 65 años, en España hay unos 600.000 enfermos diagnosticados y se estima que hay un 30% de casos sin diagnosticar. Mucho se ha hablado sobre una enfermedad que es una avalancha apabullante y que provoca una gran sensibilización en la sociedad, pero que también puede afectar a personas jóvenes.
Son casos minoritarios, de los que se habla mucho menos, pero que están ahí, con el agravante de que el diagnóstico de la enfermedad, además de más complicado, suele ser más traumático, ya que hablamos de personas de menos de 65 años, que lo habitual es que se encuentren en plena actividad profesional y social y que tengan familiares a su cargo.
En España se calcula que hay unos 14.000 casos de demencia presenil (antes de los 65 años) y, de éstos, la causa mayoritaria es el Alzheimer, según los datos que maneja la Sociedad Española de Neurología. Además, se estima que el porcentaje de casos no diagnosticados puede ser mucho mayor que si hablamos del Alzheimer en general, ya que llegar a un diagnóstico seguro y certero suele llevar más tiempo, ya que “hablamos de edades en las que la enfermedad no se espera y la sintomatología puede llegar a ser confusa, asociándose en gran medida con problemas psiquiátricos, como pueda ser una depresión”, según destaca el doctor Juan Fortea, secretario del grupo de estudio de Conductas y Demencia de la Sociedad Española de Neurología.
Aunque el cuadro epidemiológico sobre el Alzheimer presenil es todavía muy pobre por su menor incidencia, algunos estudios apuntan a que entre el 6-7% de los casos de Alzheimer son precoces, en cualquier caso por debajo del 10%.
El Alzheimer puede llegar a darse en personas de incluso 30 años, si bien son casos totalmente excepcionales y suelen ser genéticamente determinados. A nivel general, el 1% de los casos de Alzheimer vienen determinados por la genética y, de éstos, prácticamente la totalidad corresponderían a casos de Alzheimer temprano o presenil, según añade el doctor Fortea que, sin embargo, insiste en que son casos muy excepcionales y en que existe una mayor prevalencia a medida que la persona se va acercando a los 65 años, aunque efectivamente la enfermedad pueda aparecer a los 30, los 40 o los 50 años y presentar mutaciones agresivas.
La complicación de llegar a un diagnóstico seguro
La sintomatología asociada al Alzheimer en edades tempranas puede llegar a ser muy confusa, lo que dificulta notablemente el diagnóstico, porque sus formas de presentación pueden variar mucho en relación con el Alzheimer senil.
“Los enfermos preseniles suelen haber realizado previamente un largo periplo por distintos especialistas y, aunque traumático, el diagnóstico suele suponer un alivio por, al menos, haber dado con la causa después de tanto tiempo”, apunta el doctor Fortea.
Entre estos síntomas pueden darse alteraciones conductuales, de lenguaje, visuales y trastornos práxicos. También fallos de memoria, aunque no necesariamente es el primer síntoma de una Alzhéimer temprano. En cualquier caso, al tratarse de casos más atípicos, la sintomatología puede variar mucho de un enfermo a otro. “En ningún caso hay que ser alarmistas ni pensar que por tener un fallo de memoria o un despiste se puede sufrir Alzhéimer presenil”, destaca el especialista en Neurología.
Terapias tradicionales vs terapias más sofisticadas
No necesariamente los tratamientos más caros ni aparentemente más novedosos o revolucionarios ofrecen las mayores garantías. Para el doctor Fortea, la clave pasa por mantenerse activo física, social y mentalmente en la medida en que lo permitan las circunstancias en cada caso y durante el máximo tiempo que sea posible, teniendo en cuenta que una persona con Alzhéimer temprano convivirá más tiempo con la enfermedad.
Dentro de las terapias (no farmacológicas) para promover la rehabilitación cognitiva, y pese a la irrupción de novedosas terapias de carácter tecnológico, los puzzles, rompecabezas o pasatiempos siguen jugando un papel protagonista, como así lo confirma Carlos Perea, gerente de Cuiddo.es, una empresa especializada en material para mejorar la calidad de vida de enfermos de Alzhéimer, dependientes y mayores.
“Especialmente en las fases más tempranas de la enfermedad, lo que se busca con este tipo de terapias es básicamente favorecer la concentración y la atención y estimular la memoria y, en este sentido, los puzzles suelen ser la opción más recomendada, siempre bajo supervisión”, destaca Carlos Perea, que añade que en cualquier caso, “lo ideal es que el enfermo trabaje al mismo tiempo la actividad física y social, no solo la rehabilitación cognitiva, y que a la hora de apostar por alguna actividad ocupacional se opte por aquello que le pueda gustar más. Es decir, si a una persona no le han gustado nunca los pasatiempos, puede ser un error forzarle y será mejor que realice algo por lo que tenga una mayor afición, por ejemplo los puzzles”.
En cualquier caso, según destaca el doctor Fortea, lo más recomendable es que la persona que sufra Alzhéimer presenil pueda seguir desarrollando durante el máximo tiempo posible las mismas actividades que venía realizando, aunque con las limitaciones de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer esta catalogada como la "epidemia del siglo XXI" por su elevada incidencia y prevalencia ante el creciente envejecimiento de la población mayor de 65 años en el mundo desarrollado y especialmente en nuestro país, por lo que todas las medidas que se puedan tomar en el campo preventivo y que sean útiles para retrasar la aparición de síntomas o manifestaciones clínicas de la enfermedad que generan discapacidad con sobrecarga de cuidadores e institucionalización deben ser analizadas y ser tenidas en cuenta por si fuera necesario modificar conductas, ciertos hábitos de vida e incluso costumbres que pueden constituir factores de riesgo modificables. Por todo ello, es el tema seleccionado para el artículo de hoy.
Algunos de los factores que describiremos a continuación podrían actuar desde etapas tempranas de la vida e incluso interactuar con otros factores genéticos.
La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes, con un importante impacto sanitario, social y económico sobre toda la sociedad. Solo una pequeña proporción de pacientes se deben a mutaciones genéticas conocidas.
Pero la gran mayoría de casos se consideran debidos a la acción e interacción de diversos factores ambientales y genéticos que actúan como factores de susceptibilidad o precipitantes.
Importantes estudios epidemiológicos han establecido una relación causal directa entre diversos factores ambientales con mayor riesgo de padecer la enfermedad.
¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes conocidos hasta el momento para padecer enfermedad de Alzheimer?
-Hipertensión arterial con mal control desde la edad media de la vida.
-Pesticidas.
-Traumatismo cráneo-encefálico grave.
-Elevación de niveles de homocisteína en sangre.
-Hipercolesterolemias de larga evolución.
-Exceso en el consumo de tabaco.
-Aluminio en agua potable.
-Obesidad desde edad media de la vida.
-Excesivo consumo de alcohol.
-Diabetes mellitus e hiperinsulinemía.
-Exposición a campos electromagnéticos.
-Anemia crónica.
La evidencia de asociación entre exposición a pesticidas y mayor riesgo de padecer demencia es fuerte y no seria explicable solo por azar o sesgos a pesar de que muchas veces la exposición a pesticidas es baja y resulta difícil de cuantificar adecuadamente.
Los metales participan en la formación de placas seniles y ovillos neurofibrilares, así como en los procesos de oxidación, homeostasis del calcio y muerte neuronal, especialmente el aluminio contenido en alta cantidad en el agua potable.
El aluminio del agua solo representa una mínima proporción del total ingerido, pero su absorción es mayor.
La exposición a disolventes puede ocasionar síntomas neuropsiquiátricos y en sujetos con alta exposición a disolventes hidrocarbonados se ha encontrado daño neuronal del núcleo lenticular en estudios con resonancia magnética espectroscópica.
Las personas más expuestas a campos electromagnéticos como líneas de alta tensión y repetidores de televisión mostraron mayor riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer en múltiples estudios, especialmente hombres expuestos a altos niveles de corrientes electro magnéticas de frecuencias extremadamente baja (líneas eléctricas).
Sin lugar a dudas la edad y los factores de riesgo vascular actúan sinérgicamente causando degeneración vascular, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y en resumen neurodegeneración.
La hipertensión arterial en la edad media de la vida (40-64 años) se asocia a mayor riesgo de demencia, pero no en la edad avanzada, en la que es la hipotensión la que se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer, aunque nos parezca extraño.
La diabetes mellitus puede constituir un riesgo de enfermedad de Alzheimer por diferentes mecanismos como pueden ser:
* Enfermedad cerebro-vascular isquémica en el contexto de síndrome metabólico.
* Efectos tóxicos de la hiperglucemia sobre las neuronas.
* Resistencia a la insulina que se asocia a hiperinsulinemía, que tiene efecto vasoactivo y afecta al metabolismo de la proteína beta-amiloide.
La homocisteína se considera neurotóxica, puede causar depleción de neuronas e inhibe la neurogénesis hipocampal en adultos y genera especies reactivas de oxígeno.
El excesivo consumo de tabaco puede acelerar la atrofia cerebral, reducir la perfusión, aumentar el estrés oxidativo y generar infartos cerebrales silentes e inflamación.
Sin lugar a dudas una buena reserva cognitiva permite funcionar a niveles normales a pesar de cambios neurodegenerativos, por lo que se debe fomentar desde la juventud para favorecer el envejecimiento exitoso.
Para concluir podemos destacar el dato obtenido en recientes investigaciones en que se estimó que la mitad de los casos de enfermedad de Alzheimer serían atribuibles a 7 factores de riesgo potencialmente modificables, que son:
-Baja reserva cognitiva.
-Excesivo consumo de tabaco y/o alcohol.
-Sedentarismo.
-Depresión.
-Obesidad.
-Hipertensión arterial en edad media de la vida.
-Diabetes mellitus mal controlada.
La enfermedad de Alzheimer esta catalogada como la "epidemia del siglo XXI" por su elevada incidencia y prevalencia ante el creciente envejecimiento de la población mayor de 65 años en el mundo desarrollado y especialmente en nuestro país, por lo que todas las medidas que se puedan tomar en el campo preventivo y que sean útiles para retrasar la aparición de síntomas o manifestaciones clínicas de la enfermedad que generan discapacidad con sobrecarga de cuidadores e institucionalización deben ser analizadas y ser tenidas en cuenta por si fuera necesario modificar conductas, ciertos hábitos de vida e incluso costumbres que pueden constituir factores de riesgo modificables. Por todo ello, es el tema seleccionado para el artículo de hoy.
Algunos de los factores que describiremos a continuación podrían actuar desde etapas tempranas de la vida e incluso interactuar con otros factores genéticos.
La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes, con un importante impacto sanitario, social y económico sobre toda la sociedad. Solo una pequeña proporción de pacientes se deben a mutaciones genéticas conocidas.
Pero la gran mayoría de casos se consideran debidos a la acción e interacción de diversos factores ambientales y genéticos que actúan como factores de susceptibilidad o precipitantes.
Importantes estudios epidemiológicos han establecido una relación causal directa entre diversos factores ambientales con mayor riesgo de padecer la enfermedad.
¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes conocidos hasta el momento para padecer enfermedad de Alzheimer?
-Hipertensión arterial con mal control desde la edad media de la vida.
-Pesticidas.
-Traumatismo cráneo-encefálico grave.
-Elevación de niveles de homocisteína en sangre.
-Hipercolesterolemias de larga evolución.
-Exceso en el consumo de tabaco.
-Aluminio en agua potable.
-Obesidad desde edad media de la vida.
-Excesivo consumo de alcohol.
-Diabetes mellitus e hiperinsulinemía.
-Exposición a campos electromagnéticos.
-Anemia crónica.
La evidencia de asociación entre exposición a pesticidas y mayor riesgo de padecer demencia es fuerte y no seria explicable solo por azar o sesgos a pesar de que muchas veces la exposición a pesticidas es baja y resulta difícil de cuantificar adecuadamente.
Los metales participan en la formación de placas seniles y ovillos neurofibrilares, así como en los procesos de oxidación, homeostasis del calcio y muerte neuronal, especialmente el aluminio contenido en alta cantidad en el agua potable.
El aluminio del agua solo representa una mínima proporción del total ingerido, pero su absorción es mayor.
La exposición a disolventes puede ocasionar síntomas neuropsiquiátricos y en sujetos con alta exposición a disolventes hidrocarbonados se ha encontrado daño neuronal del núcleo lenticular en estudios con resonancia magnética espectroscópica.
Las personas más expuestas a campos electromagnéticos como líneas de alta tensión y repetidores de televisión mostraron mayor riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer en múltiples estudios, especialmente hombres expuestos a altos niveles de corrientes electro magnéticas de frecuencias extremadamente baja (líneas eléctricas).
Sin lugar a dudas la edad y los factores de riesgo vascular actúan sinérgicamente causando degeneración vascular, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y en resumen neurodegeneración.
La hipertensión arterial en la edad media de la vida (40-64 años) se asocia a mayor riesgo de demencia, pero no en la edad avanzada, en la que es la hipotensión la que se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer, aunque nos parezca extraño.
La diabetes mellitus puede constituir un riesgo de enfermedad de Alzheimer por diferentes mecanismos como pueden ser:
* Enfermedad cerebro-vascular isquémica en el contexto de síndrome metabólico.
* Efectos tóxicos de la hiperglucemia sobre las neuronas.
* Resistencia a la insulina que se asocia a hiperinsulinemía, que tiene efecto vasoactivo y afecta al metabolismo de la proteína beta-amiloide.
La homocisteína se considera neurotóxica, puede causar depleción de neuronas e inhibe la neurogénesis hipocampal en adultos y genera especies reactivas de oxígeno.
El excesivo consumo de tabaco puede acelerar la atrofia cerebral, reducir la perfusión, aumentar el estrés oxidativo y generar infartos cerebrales silentes e inflamación.
Sin lugar a dudas una buena reserva cognitiva permite funcionar a niveles normales a pesar de cambios neurodegenerativos, por lo que se debe fomentar desde la juventud para favorecer el envejecimiento exitoso.
Para concluir podemos destacar el dato obtenido en recientes investigaciones en que se estimó que la mitad de los casos de enfermedad de Alzheimer serían atribuibles a 7 factores de riesgo potencialmente modificables, que son:
-Baja reserva cognitiva.
-Excesivo consumo de tabaco y/o alcohol.
-Sedentarismo.
-Depresión.
-Obesidad.
-Hipertensión arterial en edad media de la vida.
-Diabetes mellitus mal controlada.
La enfermedad de Alzheimer esta catalogada como la "epidemia del siglo XXI" por su elevada incidencia y prevalencia ante el creciente envejecimiento de la población mayor de 65 años en el mundo desarrollado y especialmente en nuestro país, por lo que todas las medidas que se puedan tomar en el campo preventivo y que sean útiles para retrasar la aparición de síntomas o manifestaciones clínicas de la enfermedad que generan discapacidad con sobrecarga de cuidadores e institucionalización deben ser analizadas y ser tenidas en cuenta por si fuera necesario modificar conductas, ciertos hábitos de vida e incluso costumbres que pueden constituir factores de riesgo modificables. Por todo ello, es el tema seleccionado para el artículo de hoy.
Algunos de los factores que describiremos a continuación podrían actuar desde etapas tempranas de la vida e incluso interactuar con otros factores genéticos.
La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes, con un importante impacto sanitario, social y económico sobre toda la sociedad. Solo una pequeña proporción de pacientes se deben a mutaciones genéticas conocidas.
Pero la gran mayoría de casos se consideran debidos a la acción e interacción de diversos factores ambientales y genéticos que actúan como factores de susceptibilidad o precipitantes.
Importantes estudios epidemiológicos han establecido una relación causal directa entre diversos factores ambientales con mayor riesgo de padecer la enfermedad.
¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes conocidos hasta el momento para padecer enfermedad de Alzheimer?
-Hipertensión arterial con mal control desde la edad media de la vida.
-Pesticidas.
-Traumatismo cráneo-encefálico grave.
-Elevación de niveles de homocisteína en sangre.
-Hipercolesterolemias de larga evolución.
-Exceso en el consumo de tabaco.
-Aluminio en agua potable.
-Obesidad desde edad media de la vida.
-Excesivo consumo de alcohol.
-Diabetes mellitus e hiperinsulinemía.
-Exposición a campos electromagnéticos.
-Anemia crónica.
La evidencia de asociación entre exposición a pesticidas y mayor riesgo de padecer demencia es fuerte y no seria explicable solo por azar o sesgos a pesar de que muchas veces la exposición a pesticidas es baja y resulta difícil de cuantificar adecuadamente.
Los metales participan en la formación de placas seniles y ovillos neurofibrilares, así como en los procesos de oxidación, homeostasis del calcio y muerte neuronal, especialmente el aluminio contenido en alta cantidad en el agua potable.
El aluminio del agua solo representa una mínima proporción del total ingerido, pero su absorción es mayor.
La exposición a disolventes puede ocasionar síntomas neuropsiquiátricos y en sujetos con alta exposición a disolventes hidrocarbonados se ha encontrado daño neuronal del núcleo lenticular en estudios con resonancia magnética espectroscópica.
Las personas más expuestas a campos electromagnéticos como líneas de alta tensión y repetidores de televisión mostraron mayor riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer en múltiples estudios, especialmente hombres expuestos a altos niveles de corrientes electro magnéticas de frecuencias extremadamente baja (líneas eléctricas).
Sin lugar a dudas la edad y los factores de riesgo vascular actúan sinérgicamente causando degeneración vascular, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y en resumen neurodegeneración.
La hipertensión arterial en la edad media de la vida (40-64 años) se asocia a mayor riesgo de demencia, pero no en la edad avanzada, en la que es la hipotensión la que se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer, aunque nos parezca extraño.
La diabetes mellitus puede constituir un riesgo de enfermedad de Alzheimer por diferentes mecanismos como pueden ser:
* Enfermedad cerebro-vascular isquémica en el contexto de síndrome metabólico.
* Efectos tóxicos de la hiperglucemia sobre las neuronas.
* Resistencia a la insulina que se asocia a hiperinsulinemía, que tiene efecto vasoactivo y afecta al metabolismo de la proteína beta-amiloide.
La homocisteína se considera neurotóxica, puede causar depleción de neuronas e inhibe la neurogénesis hipocampal en adultos y genera especies reactivas de oxígeno.
El excesivo consumo de tabaco puede acelerar la atrofia cerebral, reducir la perfusión, aumentar el estrés oxidativo y generar infartos cerebrales silentes e inflamación.
Sin lugar a dudas una buena reserva cognitiva permite funcionar a niveles normales a pesar de cambios neurodegenerativos, por lo que se debe fomentar desde la juventud para favorecer el envejecimiento exitoso.
Para concluir podemos destacar el dato obtenido en recientes investigaciones en que se estimó que la mitad de los casos de enfermedad de Alzheimer serían atribuibles a 7 factores de riesgo potencialmente modificables, que son:
-Baja reserva cognitiva.
-Excesivo consumo de tabaco y/o alcohol.
-Sedentarismo.
-Depresión.
-Obesidad.
-Hipertensión arterial en edad media de la vida.
-Diabetes mellitus mal controlada.
La enfermedad de Alzheimer esta catalogada como la "epidemia del siglo XXI" por su elevada incidencia y prevalencia ante el creciente envejecimiento de la población mayor de 65 años en el mundo desarrollado y especialmente en nuestro país, por lo que todas las medidas que se puedan tomar en el campo preventivo y que sean útiles para retrasar la aparición de síntomas o manifestaciones clínicas de la enfermedad que generan discapacidad con sobrecarga de cuidadores e institucionalización deben ser analizadas y ser tenidas en cuenta por si fuera necesario modificar conductas, ciertos hábitos de vida e incluso costumbres que pueden constituir factores de riesgo modificables. Por todo ello, es el tema seleccionado para el artículo de hoy.
Algunos de los factores que describiremos a continuación podrían actuar desde etapas tempranas de la vida e incluso interactuar con otros factores genéticos.
La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes, con un importante impacto sanitario, social y económico sobre toda la sociedad. Solo una pequeña proporción de pacientes se deben a mutaciones genéticas conocidas.
Pero la gran mayoría de casos se consideran debidos a la acción e interacción de diversos factores ambientales y genéticos que actúan como factores de susceptibilidad o precipitantes.
Importantes estudios epidemiológicos han establecido una relación causal directa entre diversos factores ambientales con mayor riesgo de padecer la enfermedad.
¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes conocidos hasta el momento para padecer enfermedad de Alzheimer?
-Hipertensión arterial con mal control desde la edad media de la vida.
-Pesticidas.
-Traumatismo cráneo-encefálico grave.
-Elevación de niveles de homocisteína en sangre.
-Hipercolesterolemias de larga evolución.
-Exceso en el consumo de tabaco.
-Aluminio en agua potable.
-Obesidad desde edad media de la vida.
-Excesivo consumo de alcohol.
-Diabetes mellitus e hiperinsulinemía.
-Exposición a campos electromagnéticos.
-Anemia crónica.
La evidencia de asociación entre exposición a pesticidas y mayor riesgo de padecer demencia es fuerte y no seria explicable solo por azar o sesgos a pesar de que muchas veces la exposición a pesticidas es baja y resulta difícil de cuantificar adecuadamente.
Los metales participan en la formación de placas seniles y ovillos neurofibrilares, así como en los procesos de oxidación, homeostasis del calcio y muerte neuronal, especialmente el aluminio contenido en alta cantidad en el agua potable.
El aluminio del agua solo representa una mínima proporción del total ingerido, pero su absorción es mayor.
La exposición a disolventes puede ocasionar síntomas neuropsiquiátricos y en sujetos con alta exposición a disolventes hidrocarbonados se ha encontrado daño neuronal del núcleo lenticular en estudios con resonancia magnética espectroscópica.
Las personas más expuestas a campos electromagnéticos como líneas de alta tensión y repetidores de televisión mostraron mayor riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer en múltiples estudios, especialmente hombres expuestos a altos niveles de corrientes electro magnéticas de frecuencias extremadamente baja (líneas eléctricas).
Sin lugar a dudas la edad y los factores de riesgo vascular actúan sinérgicamente causando degeneración vascular, estrés oxidativo, disfunción mitocondrial y en resumen neurodegeneración.
La hipertensión arterial en la edad media de la vida (40-64 años) se asocia a mayor riesgo de demencia, pero no en la edad avanzada, en la que es la hipotensión la que se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer, aunque nos parezca extraño.
La diabetes mellitus puede constituir un riesgo de enfermedad de Alzheimer por diferentes mecanismos como pueden ser:
* Enfermedad cerebro-vascular isquémica en el contexto de síndrome metabólico.
* Efectos tóxicos de la hiperglucemia sobre las neuronas.
* Resistencia a la insulina que se asocia a hiperinsulinemía, que tiene efecto vasoactivo y afecta al metabolismo de la proteína beta-amiloide.
La homocisteína se considera neurotóxica, puede causar depleción de neuronas e inhibe la neurogénesis hipocampal en adultos y genera especies reactivas de oxígeno.
El excesivo consumo de tabaco puede acelerar la atrofia cerebral, reducir la perfusión, aumentar el estrés oxidativo y generar infartos cerebrales silentes e inflamación.
Sin lugar a dudas una buena reserva cognitiva permite funcionar a niveles normales a pesar de cambios neurodegenerativos, por lo que se debe fomentar desde la juventud para favorecer el envejecimiento exitoso.
Para concluir podemos destacar el dato obtenido en recientes investigaciones en que se estimó que la mitad de los casos de enfermedad de Alzheimer serían atribuibles a 7 factores de riesgo potencialmente modificables, que son:
-Baja reserva cognitiva.
-Excesivo consumo de tabaco y/o alcohol.
-Sedentarismo.
-Depresión.
-Obesidad.
-Hipertensión arterial en edad media de la vida.
-Diabetes mellitus mal controlada.