La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurodegenerativa, crónica y progresiva, asociada al envejecimiento, cuya prevalencia aumenta progresivamente hasta el punto de referirnos a ella como una auténtica epidemia. Ello hace que en el abordaje de esta enfermedad estén implicados neurólogos, geriatras, y también los profesionales, médicos y enfermeras, de Atención Primaria.

La Atención Primaria (AP) es probablemente el dispositivo asistencial idóneo para la continuidad asistencial, sus características le aportan una serie de ventajas, pero también presenta serios inconvenientes. Por otra parte, la continuidad asistencial en los pacientes crónicos, ancianos, pluripatológicos, como son muchos de los pacientes con demencia, gira alrededor del domicilio como lugar idóneo para la prestación de cuidados. Los profesionales de AP son los que tradicionalmente han tenido la responsabilidad (y el privilegio) de entrar en el domicilio de los pacientes, y la atención domiciliaria, a la que se han incorporado nuevos dispositivos asistenciales (equipos de apoyo de cuidados paliativos, hospitalización domiciliaria, equipos de soporte, etc.) comparte la misma filosofía.

Todos los documentos y artículos que he podido revisar conceden un papel muy importante a la Atención Primaria (AP) al inicio del proceso de demencia, cuando lo fundamental es la detección precoz, y al final del proceso, cuando el paciente ya no se beneficia de los tratamientos específicos, y en la fase terminal tienen mayor peso los tratamientos paliativos y de confort. También señalan todos los documentos que a lo largo del proceso de la demencia el seguimiento del paciente es compartido entre AP y especializada. La GPC del SNS sobre atención a pacientes con demencia se planteaba la siguiente pregunta: ¿Qué seguimiento del paciente con demencia debe realizarse desde atención primaria? Un seguimiento efectivo de la demencia debe contemplar tanto a la persona afectada como a la familia cuidadora. Si existe una enfermedad “familiar y comunitaria” es la demencia. El seguimiento de los pacientes con demencia debe incluir una vigilancia periódica del desarrollo y evolución de los síntomas cognitivos, conductuales, y de los psicológicos asociados, haciendo especial hincapié en la detección de riesgos clínicos (riesgo de suicidio, de comportamientos violentos, de fuga, evitación de caídas, conducción y manejo de equipamientos peligrosos, etc.) y sociales (malos tratos, abandono, desamparo y emergencia social), así como de la respuesta a las intervenciones realizadas. La concreción práctica sería el establecimiento de un Plan de Seguimiento, el registro de la evolución de la enfermedad (con la respuesta a las intervenciones y tratamientos) y la actuación en situaciones de crisis.

Es importante establecer un calendario de visitas programadas, combinando las visitas del médico de Atención Primaria y del médico de Atención Especializada. Se recomienda la realización de 2 consultas de seguimiento como mínimo al año en cada uno de los niveles. La frecuencia de las consultas de seguimiento va a depender de la evolución y de la gravedad del paciente. En las fases avanzadas o cuando van surgiendo complicaciones, el seguimiento deberá ser más frecuente. El contenido de las visitas de seguimiento debe incluir:

• Evaluación sistémica y neurológica básica
• Evaluación de las funciones cognitivas
• Evaluación conductual y afectiva
• Evaluación funcional
• Realización de las exploraciones complementarias que sean precisas
• Medidas de prevención de los factores de riesgo cardiovascular y de progresión de la demencia
• Detección de cambios en la evolución de la demencia
• Seguimiento de otras patologías concomitantes
• Detección de complicaciones
• Prevención de riesgos
• Evaluación de los tratamientos farmacológicos específicos o sintomáticos de la demencia (beneficio, tolerabilidad, efectos adversos, etc.)
• Colaboración en el tratamiento no farmacológico (orientación, comunicación, rutinas y pautas de conducta)
• Respeto a la dignidad y autonomía de la persona y defensa de sus derechos
• Detección de maltrato u otros problemas
• Evaluar la sobrecarga del cuidador
• Evaluar la salud física y psicológica del cuidador
• Atención a las situaciones de crisis o de urgencia (en función de los requerimientos, pautas y circuitos establecidos)
• Información y educación a los cuidadores
• Gestionar el acceso a recursos sociales o sociosanitarios
• Elaboración de un plan de cuidados y un plan de tratamiento para el paciente
• Elaboración de un plan de cuidados y un plan de tratamiento para el cuidador

Evidentemente, no se hace todo esto cada vez que se revisa al enfermo. Una serie de tareas son actualizaciones de lo que el médico de atención primaria ha tenido que hacer para detectar y derivar adecuadamente al paciente con demencia, y otras son tareas que surgen a lo largo de la evolución. Lo importante no es rellenar documentos o cumplir protocolos, sino establecer una buena relación terapéutica con el paciente y su (sus) cuidador (cuidadores) porque en algún momento, y con frecuencia más de una vez, hay que abordar cada uno de estos puntos.

Dr. Enrique Arrieta Antón
Médico de Familia. Centro de Salud Segovia Rural (Segovia)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Neurología de SEMERGEN

Fuente: http://knowalzheimer.com/atencion-primaria-y-seguimiento-de-la-enfermedad-de-alzheimer/